Artículo ER Yerko Pétar
Existe un cierto confinamiento de las terapias complementarias y falta de interés por su aplicación por parte de los profesionales médicos, no exentos de razón por la falta de regulación, estandarización y evidencia de calidad, aderezado con un importante intrusismo o vacío legal en cuanto a establecer indicaciones y directrices claras en sus posibles usos clínicos.
Una casilla o verdad aceptada como universal por decenas de libros de Medicina Tradicional China es la referente a los acupuntores occidentales como médicos que sólo buscan efectos fisiológicos del tratamiento y no prestan atención a las bases tradicionales de esta terapia, del mismo modo que los profesionales chinos acupuntores, serían vistos como acupuntores basados en un lenguaje empírico y algo poético sobre energías sin conocimientos científicos de fisiología.
En lo que respecta a la visión de la acupuntura médica o el acupuntor occidental, médico especialista que aplica acupuntura dentro de su práctica habitual, es necesario desterrar el concepto establecido. La comprensión de las capacidades neuroinmunoendocrinas de la acupuntura resulta, con las capacidades científicas actuales, algo ciertamente complicado, algo que según progresan técnicas de neuroimagen funcional, nuevas pruebas de monitorización, marcaje de proteínas y otros mediadores químicos, va clarificando la problemática de encontrar la justificación científica a una técnica que de sus inicios en Oriente, de una forma algo menos técnicas, explicaba las funciones fisiológicas de órganos y sistemas, mientras en Occidente ni nos aproximábamos al conocimiento del cuerpo, -o al menos quedaban bastantes siglos para poder conseguirlo-.
El médico que aplica acupuntura deberá conocer también ese saber tradicional, la sistemática de los cinco elementos, porque determinados resultados o efectos de la acupuntura, de un punto de vista meramente científico, resultan a día e hoy, sorprendentes e inexplicables, lo que no significa que sean mágicos o esotéricos, simplemente; no tenemos los medios para poder conocer el mecanismo de acción.
A principios del siglo XIX un cirujano de Londres llamado Churchill publicó dos libros sobre algo parecido a acupuntura y describe cómo trataba a los pacientes con dolores “reumáticos” mediante la inserción de agujas en puntos sensibles. Años más tarde el médico canadiense William Osler (1849-1919) hace numerosas menciones sobre como con alfileres o agujas se podía tratar el dolor lumbar de forma genérica. Estos dos casos suponen una aproximación a lo que hacía siglos (siglo VI) se empleaba por parte de acupuntores como complemento al tratamiento convencional de acupuntura, eran los llamados puntos Ah-shi (descritos en Occidente en el siglo XX como trigger points).
En la década de los 70, Félix Mann, médico con conocimientos de mandarín, inicia la denominada acupuntura médica de una forma más crítica cuando casi al mismo tiempo, la investigación biomédica había comenzado a proporcionar los medios para entender los mecanismos de acción de la acupuntura. En el contexto de la teoría de control del dolor (Melzack y Wall, 1965), el descubrimiento de la "endorfinas" (Hughes et al 1975) fue un gran avance, seguido poco después por los estudios que mostraron que la acupuntura libera las endorfinas (Han Terenius y 1982). Hasta el entorno del año 2000, cuando centenas de estudios comienzan a destacar el papel de la acupuntura no ya como modulador del sistema endógeno opioide, sino como un modulador de citoquinas y neurotransmisores más allá del espacio del sistema nervioso central, así como capacidad de efecto en el sistema endocrino por mecanismos poco conocidos pero descritos en relación causa efecto.
El problema del dolor crónico y sus mecanismos son poco conocidos, pero los conceptos actuales están siendo investigados y parecen prometedores, resumiendo y simplificando excesivamente tendríamos que hablar de cambios en los neurotransmisores y sus receptores, cambios en las células gliales (células de sostén del sistema nervioso que también intervienen en la modulación del impulso nervioso) y la barrera hematoencefálica (aislante fisiológico del delicado entorno del sistema nervioso de las toxinas fisiológicas o infecciosas así como químicos que pueden circular por sangre y comprometer la función del órgano de gobierno de nuestra economía, el sistema nervioso central -SNC- ). Por otro lado, los estudios de resonancia magnética funcional y similares permiten conocer las acciones y activaciones de áreas concretas y su modificación de forma dinámica en tiempo real con el tratamiento acupuntural en casos de patología crónica para poder conocer las zonas activadas o desactivadas en defecto en nuestro SNC.
Existen varios niveles de acción de tratamiento acupuntural, y aún siendo el básico su efecto sobre el SNC, otros mecanismos no son en absoluto despreciables y tienen un efecto coadyuvante para el paciente no sólo en el tratamiento del dolor. En este sentido cabe mencionar la analgesia segmentaria, al aplicar agujas sobre una metámera con una lesión, consiguiendo en esos determinados puntos de acupuntura un efecto directamente terapéutico mediado, según muestran numerosos estudios, por el asta dorsal de la médula espinal.
Fuera del mero efecto segmentario o local de la acupuntura, el mecanismo extrasegmentario, el que implica al sistema nervioso central es el que nos debe resultar y debe ser estudiado en profundidad por sus múltiples efectos y posibilidades terapéuticas, y ahora es el momento de plantear que dentro de las especialidades médicas, la más íntimamente relacionada con la acupuntura por su potencial capacitador es la Medicina Física y Rehabilitación. El médico rehabilitador es un especialista en la diversidad funcional ya sea puntual, permanente y constante o bien progresiva.
Como especialidad tiene una especial vinculación con un gran número de especialidades como son la Neurología, la Traumatología, la Reumatología, la Cirugía Torácica, la Neumología, por mencionar algunas. El conocimiento y adecuación de las medidas terapéuticas globales oportunas, sean farmacológicas o no, deben ser indicadas y controladas como proceso médico por el rehabilitador. A su vez, la rehabilitación se integra con numerosos profesionales sanitarios no médicos como son: Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Logopedia, Psicología, Trabajo Social,... y como especialista en paliar la discapacidad y establecer las estrategias necesarias para que la misma tenga la menor repercusión posible.
En mi experiencia personal con la acupuntura médica, desde un inicio y valoración cautelosa, extiende el abanico terapéutico hasta patologías neurodegenerativas con resultados esperanzadores, cabe mencionar la posibilidad de tratar e implementar la acupuntura médica en el tratamiento rehabilitador de numerosas enfermedades neurodegenerativas, con especial atención a las ataxias heredodegenerativas y enfermedades neuromusculares. En el momento actual cabe destacar no existen estudios de calidad publicados al respecto y esto complica la posibilidad de inclusión en protocolos de rehabilitación, aún así, cabe diferenciar y aclarar que la acupuntura no es un tratamiento curativo de ninguna enfermedad neurodegenerativa, en absoluto, pero si parece ser un medio por el que se puede mejorar algunos signos clínicos y síntomas presentes en enfermedades neurodegenerativas.
Dentro del proceso rehabilitador de un paciente neurológico debemos considerar que la acupuntura es un procedimiento pasivo, con él se puede mejorar propiocepción y clínica cerebelosa, fatigabilidad, dolor neuropático, espasticidad y otros de los grandes enemigos del paciente en su evolución respecto a la discapacidad; no cabe aclarar que el grado de efecto será diferente según la severidad de la patología que tenga la persona, y la degradación neuromuscular que tenga el organismo, de modo que cuando existe una gran destrucción neuromuscular, la capacidad de recuperación de ciertas funciones resultará prácticamente imposible, de ahí la importancia de la instauración precoz del tratamiento.
Esta parte pasiva se ve complementada idealmente por la terapia física, especialmente fisioterapia, con aplicación de técnicas específicas como terapia Vojta, Bobath, Perfetti... es decir, parte activa de la terapia. En la experiencia acumulada en centenas de casos atendidos de esta forma los resultados son brillantes y la facilitación del trabajo de los Terapeutas Ocupacionales, Fisioterapeutas, Logopedas, se ve implementada gracias a la mejora de muchos factores, además de uno que suele acompañar a la mayor parte de los pacientes con enfermedades neurológicas y neuromusculares, el dolor. Otro aspecto importante es que el médico acupuntor nunca debe perder su actualización en sus conocimientos occidentales, dado que si no mantiene una frecuente y constante actualización de los nuevos avances y conocimientos médicos, estará mermando las opciones terapéuticas y recursos a ofrecer a sus pacientes.
La acupuntura médica no es una técnica inocua, tiene sus contraindicaciones, sus ciertas interacciones medicamentosas, por ello es preciso conocer la farmacología occidental y las posibles interacciones que podemos encontrar, habitualmente, haciendo necesaria bajar dosis terapéutica al encontrar en muchos mecanismos de acción factores comunes con la acupuntura, dada la globalidad neuroinmunoendocrina de unas “simples agujas” insertadas en puntos correctos, quizás este sea uno de los puntos más desconocidos para los médicos sobre el potencial del tratamiento con acupuntura.
No es cuestión de detallar el tratamiento de las enfermedades neurodegenerativas o neuromusculares con acupuntura en este texto, pero cabe mencionar la experiencia en decenas de casos de: ataxias SCA de diferentes tipos, ataxias de Friedreich, Paraparesias espásticas familiares, neuropatías tipo Charcot Marie Tooth, miastenias, miopatías mitocondriales, distrofias musculares de diferente tipo, enfermedades metabólicas de lípidos con afectación del sistema nervioso, esclerosis múltiple, etc. Consiguiendo la implementación de técnicas de terapia física y mejorando el alivio/efecto farmacológico en los casos en los que existe, consiguiendo una mejora objetiva en diversos parámetros médicos, de discapacidad y de calidad de vida.
Uno de los puntos cruciales del efecto de estos tratamientos en pacientes neurológicos (además de las citoquinas y modificaciones de neurotransmisores) es la capacidad de modificación sobre el sistema opioide endógeno, algo que la mayor parte de la gente asocia al dolor, pero según se progresa en el conocimiento, vemos que estas sustancias tienen entre otros efectos muy interesantes neuroprotectores directos, actuando como antioxidantes para el SNC. La comunidad científica comenzó a considerar la acupuntura al establecer por estudios serios el aumento y modificación de los opioides endógenos.
Cuatro péptidos opioides endógenos básicos han sido identificados, pero su papel preciso en la percepción del dolor no se conoce completamente. Cada péptido es predominante en un área diferente del sistema nervioso central: Beta-endorfinas en el diencéfalo preferentemente, la Encefalina en la médula espinal, siendo la acupuntura de los medios más efectivos para lograr su liberación. Dinorfina, en la médula espinal y el tallo cerebral, tiene un efecto variable en función de las circunstancias y receptores en los que actúe. Orfanina (también conocido como endomorfina o nociceptina) se encuentra ampliamente distribuida a lo largo de cerebro anterior, cerebro medio y la médula espinal y tiene una variedad de funciones en la percepción del dolor, variadas funciones sensoriales y control del sistema nervioso autónomo. Estos péptidos opioides se refiere a menudo como neuromoduladores en lugar de los neurotransmisores, puesto que en lugar de producir una sola respuesta en un solo momento, tienen un efecto sostenido y pueden modificar la actividad de la diana celular sobre la que actúan durante un período de tiempo variable, de ahí sea que quizás podamos explicar el efecto sostenido pero no perpetuo de la acupuntura, así como la cierta latencia y mayor efectividad de un tratamiento en algunos pacientes a las 24-48h del tratamiento.
Hay tres tipos de receptores opioides principales que se han identificado, llamado Mu, Delta y Kappa. Estos no se corresponden exactamente con los diferentes péptidos, y algunos de los péptidos estimulan más de un receptor. Las Beta-endorfinas desempeñan un papel importante en la analgesia acupuntural. En un trabajo de investigación que se ha convertido en un referente internacional, la acupuntura aumento de las concentraciones de beta-endorfina en el Líquido Céfalo Raquídeo -LCR- de pacientes con dolor, mientras que los pacientes de control que no recibieron acupuntura no mostraron cambios (Clement-Jones et al 1980). Estudios posteriores han demostrado que el efecto analgésico de la acupuntura tiene un inicio lento, alcanza su pico en torno a los 20-30 minutos, y luego decae lentamente tras retirar las agujas.
Este patrón temporal es totalmente coherente con la acción de la liberación de neuromoduladores y el efecto sostenido, así como la sensación de “De Qi” que experimentan muchos pacientes en los primeros 20 minutos de sesión, que podemos que se inicia por medio de la beta-endorfina para seguir coadyuvada por otros opioides endógenos, permitiendo así un efecto duradero. La sensibilidad de cada individuo de forma intrínseca al tratamiento acupuntural tendrá mucho que ver con estos factores neurohumorales y otros tantos que seguramente no conocemos a día de hoy. Por este motivo y la media de inicio del efecto opioide a los 20 minutos, es lógico pretender prolongar una sesión más allá de los 30-40 minutos, aunque muchos acupuntores defienden sesiones de menor duración (15-20 minutos). En cuanto a otros neurotransmisores la serotonina es un transmisor que es importante en la matriz de control del dolor. La serotonina está implicada en el tronco del encéfalo en la activación de las vías de dolor descendente inhibitorias, e induce a la liberación de más de serotonina (así como noradrenalina) en el asta dorsal. La oxitocina puede tener un papel importante en muchos de los efectos de la acupuntura, incluidos los efectos analgésicos, ansiolíticos y sedantes. La liberación de oxitocina también es generada por masoterapia, terapias manuales con contacto físico, en especial por al tratar la superficie ventral del cuerpo. Todos estos neuromediadores deben ser estudiados y analizados para poder comprobar el efecto de la acupuntura, y así poder validar y crear estudios de calidad y enfocados a terapias de enfermedades neurológicas concretas.
Dr. Yerko Pétar Ivánovic Barbeito.
Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
-Director y Rehabilitador del Centro Médico de Rehabilitación Monte Alto. www.rehabilitacionmontealto.com
-Rehabilitador del Equipo Clínico Central de ATAM (Asociación de Telefónica para la Atención a la Discapacidad)www.atam.es
-Director del Instituto Médico-Musical y Humanístico
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